Offener Brief zu Gesundheitsdigitalisierung: „Vertrauen lässt sich nicht verordnen“

Die derzeit angestrebten Prozesse, die die Digitalisierung des Gesundheitswesens vorantreiben sollen, weisen grundlegende Fehler auf. Sie sind intransparent und beteiligen Patient*innen unzureichend. Das Resultat: Ein digitales Gesundheitswesen, das nicht menschenzentriert gedacht ist und somit seine gesellschaftlichen Potenziale verfehlt. Das spiegelt sich auch in der technischen Umsetzung wider.

Deswegen drängen wir, die unterzeichnenden Organisationen und Individuen, auf eine sachliche Auseinandersetzung, in der die gesellschaftlichen Anforderungen an ein digitales Gesundheitswesen definiert, technische Voraussetzungen auf den Prüfstand gestellt und Menschen in den Mittelpunkt des Entwicklungsprozesses genommen werden.

Nicht vertrauenswürdig: Pläne zur Digitalisierung des Gesundheitswesens

Die Corona-Pandemie und anhaltende Krisen wie die Klimakrise zeigen, wie wichtig ein sinnvoll digitalisiertes Gesundheitswesen für die Gesellschaft als Ganzes ist. Der Stand der Digitalisierung des Gesundheitswesens in Deutschland ist aber desolat – obwohl sie sich seit mehr als 20 Jahren hinzieht.

Die Bundesregierung versucht nun mit mehreren Gesetzesvorhaben, aktuell dem Digitalgesetz sowie dem Gesundheitsdatennutzungsgesetz, die Digitalisierung des Gesundheitswesens schnell und maßgeblich voranzutreiben. Auf europäischer Ebene soll der Europäische Gesundheitsdatenraum eine Vereinheitlichung der Digitalisierung des Gesundheitswesens auch auf europäischer Ebene erreichen.

Der Zeitplan dieser Vorhaben ist ambitioniert: Anfang 2025 soll ein Großteil der angesprochenen Vorhaben bereits umgesetzt sein. Wir begrüßen, dass die Digitalisierung des Gesundheitswesens vorangetrieben werden soll. Doch die notwendigen Rahmenbedingungen für eine zukunftsfähige, soziale und gerechte Umsetzung sind nicht gegeben, denn sie erfolgt weitgehend ohne Einbindung der Gruppen, die am meisten betroffen sind: den Patient*innen. Ihre Bedürfnisse an ein digitales Gesundheitswesen werden deshalb bislang nicht erfüllt.

Das digitalisierte Gesundheitswesen ist kritische Infrastruktur

Die Digitalisierung des Gesundheitswesens hat individuelle und gesellschaftliche Auswirkungen, die frühzeitig berücksichtigt werden müssen. Die Sensibilität und Kritikalität der zugrundeliegenden Gesundheitsdaten erfordern eine sorgfältige Risikoabwägung in Aspekten der Datensicherheit und der Privatsphäre.

Nach jetzigem Stand sind die, die über die Ausgestaltung der juristischen und technischen Ausgestaltung der Digitalisierungsvorhaben entscheiden, am wenigsten von den Auswirkungen der angedachten Systeme betroffen. Die Politik geht damit Risiken ein, die am Ende von den Individuen getragen werden müssen. Sie reichen von Gefahren für die individuelle Privatsphäre, Ausfall von Systemen oder Manipulation von Daten – diese Risiken tragen am Ende die Patient*innen persönlich. Unbedachte Szenarien von Datennutzung und der „Hebung von Datenschätzen“ führen bei Problemen zu massenhaftem, individualisiertem Schaden, wohingegen die Verursacher dieser Probleme kaum langfristige Risiken zu befürchten hätten.

Es gibt viele Anwendungsmöglichkeiten für „Privacy-by-Design“-Konzepte und -Technologien, die in den letzten Jahrzehnten von der Kryptografie- und Privacy-Community entwickelt wurden und seit vielen Jahren erfolgreich in anderen Szenarien eingesetzt werden. Mit Hilfe dieser Technologien ist es möglich, die Potenziale des digitalen Gesundheitswesens zu entfalten, ohne eine Privatsphäre-Katastrophe zu schaffen und unnötiges individuelles und gesellschaftliches Schadenspotenzial zu erzeugen.

Aber auch bei konzeptionell und technisch sinnvollen Konzepten bleiben Restrisiken, die fortlaufend beobachtet, offen debattiert und so weit wie möglich minimiert werden müssen.

Rolle und Verständnis der Unterzeichner*innen

Unabhängig von konkreten technischen und finalen juristischen Ausgestaltungen einer „elektronischen Patientenakte für alle“, dem Gesundheitsdatennutzungsgesetz sowie dem Europäischen Gesundheitsdatenraum ergeben sich aus der Art der bisherigen Beteiligungsmöglichkeiten für digitale Zivilgesellschaft und Selbsthilfe-Organisationen und der Geschwindigkeit des Prozesses folgende Eckpunkte, die gar nicht bis ungenügend berücksichtigt wurden, aber für ein vertrauensvolles digitales Gesundheitswesen für alle wesentlich sind.

Die Unterzeichner*innen dieses offenen Briefes sehen sich dabei in beratender und kontrollierender Rolle, vermissen aber insbesondere für ein technologisches Projekt dieser Größe und Auswirkung auf die Gesamtbevölkerung angemessene Transparenz des politischen und technologischen Entwicklungsprozesses, speziell auch in Anbetracht der Geschwindigkeit und der Größe des Vorhabens.

Die folgenden Eckpunkte sehen wir als gesellschaftliche und technische Mindestanforderungen für den vertrauenswürdigen Einsatz digitaler Technologien im Gesundheitswesen.

10 Prüfsteine zur Digitalisierung des Gesundheitswesens

Gesellschaftlich

1. Notwendigkeit der individuellen Freigabe, Verschattung und Weitergabe von Gesundheitsdaten

Diskriminierung und Stigmatisierung erleben Patient*innen immer individuell persönlich und sind Alltag im Gesundheitswesen. Daher ist es letztlich auch Mitentscheidung der Patient*innen, welche Informationen freigegeben oder verschattet werden. Eine fixe Festlegung auf drei sensible Gesundheitsdaten, wie im Digitalgesetz mit sexuell übertragbaren Infektionen, psychischen Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüchen vorgesehen, ist nicht ausreichend und zu starr. Diskriminierung und Stigmatisierung aufgrund von Gesundheitsdaten ist dynamischer als die Gesetzgebung und ein wandelbares soziales Problem. Daher muss Patient*innen die einfache Möglichkeit eines individuellen Consents, der individuellen Verschattung und der individuell definierten Weitergabe an die Forschung jederzeit möglich sein. Diese Einstellungen müssen auch konsequent über alle digitalen Anwendungen wie etwa den digitalen Medikationsplan konsistent bleiben.

2. Abwägung von Interessenskonflikten bei Zugriff oder Betrieb von Systemen

Die digitale Verfügbarkeit von Gesundheitsdaten öffnet das Gesundheitswesen für eine ganze Reihe neuer wirtschaftlicher Akteur*innen, die einen inhärenten Interessenkonflikt beim Zugriff auf Gesundheitsdaten oder dem Betrieb von entsprechenden Systemen aufweisen. Zugriffsmöglichkeiten auf Gesundheitsdaten für Betriebsärzt*innen oder der Betrieb von digitalen Systemen durch Anbieter von Überwachungssoftware erzeugen Konfliktpotenziale, die bereits im Ansatz regulatorisch und technisch auszuschließen sind.

3. Förderung des Gemeinwohls

Der Anspruch nach gemeinwohlorientierter Digitalisierung des Gesundheitswesens verkommt bei inkonsequenter Beteiligung und Berücksichtigung der Interessen der Zivilgesellschaft zu einem leeren Versprechen. Wenn Unternehmen Gesundheitsdaten mit kommerziellen Interesse für ihre Forschung verwenden, müssen Patient*innen, die ihre Daten dafür spenden, im Sinne des Gemeinwohls davon profitieren, etwa durch Einsicht in Vorhaben und Ergebnisse, Patentfreiheit und Open Access.

4. Aufrechterhaltung der Einbindung medizinischer Fach-Expertise

Die Digitalisierung des Gesundheitswesens darf durch automatisierte digitale Diagnose-Möglichkeiten nicht die konsequente Einbindung menschlicher medizinischer Fach-Expertise bei medizinischen Diagnosen und Entscheidungen außer Acht lassen. Verdachtsdiagnosen, die beispielsweise von Krankenkassen auf Basis von Abrechnungsdaten erstellt werden, vermissen die menschliche medizinische Verifikation und stehen im Interessenkonflikt mit der Kostenträgerschaft der Krankenkassen.

5. Einbeziehung der Patient*innen in Forschung und Behandlungsalltag

Digitale Gesundheitsforschung muss für Patient*innen transparent, nachvollziehbar und wahrnehmbar sein. Gute digitale Forschung bindet Patient*innen aktiv ein und befähigt diese zur Mitwirkung. Dafür brauchen Patient*innen Transparenz über Forschungsvorhaben, Wahlmöglichkeiten zur Unterstützung bestimmter Anliegen sowie einen digitalen Rückkanal, der Patient*innen und ihre behandelnden Ärzt*innen aktiv über Ergebnisse medizinischer Forschung und deren Konsequenzen informiert, sofern das medizinisch sinnvoll ist.

6. Aufklärung der Patient*innen über neue digitale Möglichkeiten
Begleitende Kommunikation und Erläuterung der neu geschaffenen digitalen Möglichkeiten aber auch der individuellen Möglichkeiten zur Selbstbestimmung sind für die Einführung von gesellschaftlich relevanten Systemen in der Digitalisierung des Gesundheitswesens wesentlich. Unabhängige Beratung durch zivilgesellschaftliche Organisationen ist hier eine weitere wichtige Säule des Einführungsprozesses, die bestmöglich unterstützt werden sollte, da die Aufklärung und Erläuterung der digitalen Möglichkeiten nicht zusätzlich im Behandlungsalltag geleistet werden kann.

Prozessual

7. Beteiligung von neutralen Dritten in Konzeption und technischer Umsetzung
Die Einbindung von Patient*innen, Leistungserbringer*innen, Wissenschaft und der Zivilgesellschaft bei der Ausgestaltung der Digitalisierung im Gesundheitswesen muss gestärkt werden. Alle müssen mit starkem Mandat im künftigen Digitalbeirat der Gematik vertreten sein und bei künftigen Gesetzgebungsverfahren besser einbezogen werden. Gute Ausgestaltung bedeutet, dass die Digitalisierung patient*innenzentriert und diskriminierungssensibel umgesetzt wird und das bereits in Konzeption und technischer Umsetzung berücksichtigt wurde.

Gesetzliche Regelungen für die Einbindung von BSI und BfDI lediglich „im Benehmen“ sind hier ein Warnzeichen, dass echte und kritische Beteiligung neutraler Dritter bei der Ausgestaltung von Systemen nicht erwünscht ist.

Technisch

8. Umsetzung nach Stand der Technik und nach zeitgemäßen Sicherheitsparadigmen
Bei der Einführung neuer Anwendungen im digitalen Gesundheitswesen sind etablierte und dem Stand der Technik entsprechende technische Verfahren bei der Umsetzung zu nutzen. Zusätzlich zum sorgfältigen Einsatz dieser Techniken sind für die Verarbeitung von Gesundheitsdaten zeitgemäße Sicherheitsparadigmen (Security-by-Design, Zero Trust) anzuwenden, die ein mögliches Schadensausmaß bestmöglich minimieren.

9. Grundlegende Wahrung eines hohen Niveaus von Privatsphäre und IT-Sicherheit

Bei der technischen Umsetzung müssen grundlegend hohe Niveaus von Privatsphäre und IT-Sicherheit jederzeit gewahrt werden. Dies ist technisch losgelöst von einer Ausrichtung in ein Opt-in- oder Opt-out-Szenario zu sehen. Dabei sollen belegbare technische Maßnahmen wie Kryptografie und Anonymisierung die Privatsphäre der Nutzer*innen so gut wie möglich zwingend sicherstellen. Es reicht nicht, sich auf organisatorische Maßnahmen, Versprechen und „Vertrauen“ zu verlassen. Strafbewährung von Missbrauch kann dabei nicht als Erhöhung des Sicherheitsniveaus gewertet werden. Grundsätzlich gilt: Die Nutzer*innen sollten keiner Person oder Institution mit Ihren Daten „vertrauen“ müssen, sondern dokumentierte und geprüfte technische Sicherheit genießen. Nachweise zur Sicherheit sind vor Inbetriebnahme und regelmäßig während des Betriebs zu erbringen und öffentlich einsehbar bereitzustellen.

10. Technische Transparenz und Prüfbarkeit der zugrundeliegenden Systeme

Der vollständige Quelltext für App und Infrastruktur muss frei und ohne Zugangsbeschränkungen verfügbar sein, um Audits durch alle Interessierten zu ermöglichen. Durch Reproducible-Build-Techniken ist sicherzustellen, dass Nutzer*innen überprüfen können, dass die App, die sie herunterladen, aus dem auditierten Quelltext gebaut wurde.
Im Entwicklungs- und Gesetzgebungsprozess sind etwaige Konzeptskizzen und für die Öffentlichkeit relevante Diskussionsstände auch der Öffentlichkeit zugänglich zu machen.

Initiatoren

1. Deutsche Aidshilfe e. V.
2. Innovationsverbund Öffentliche Gesundheit (InÖG) e. V.
3. SUPERRR Lab
4. Chaos Computer Club e. V.
5. D64 – Zentrum für Digitalen Fortschritt e. V.
6. Digitale Gesellschaft e. V.

Mitzeichnende Organisationen in alphabetischer Reihenfolge

1. AG KRITIS
2. Aidshilfe Köln e.V.
3. Akademie Waldschlösschen – Stiftung Rainer Marbach und Ulli Klaum
4. AktHIV.de e.V. – Unabhängig Positiven Netzwerk Deutschland
5. BAG SELBSTHILFE – Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderung, chronischer Erkrankung und ihren Angehörigen e. V.
6. Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen
7. Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen (BAGP)
8. Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e.V.
9. Bündnis für Datenschutz und Schweigepflicht (BfDS)
10. Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband – Gesamtverband e. V.
11. Deutsches Psychotherapeuten Netzwerk
12. dieDatendschützer Rhein Main
13. Freie Ärzteschaft e.V.
14. Forum InformatikerInnen für Frieden und gesellschaftliche Verantwortung e. V.
15. FrauenComputerZentrumBerlin e. V. (FCZB)
16. Forum chronisch kranker und behinderter Menschen im Paritätischen
17. Gen-ethisches Netzwerk e.V.
18. Hausärztinnen- und Hausärzteverband Nordrhein e. V.
19. Komitee für Grundrechte und Demokratie e. V.
20. Kompetenznetz der Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen Westfalen-Lippe e.V.
21. LAG Selbsthilfe von Menschen mit Behinderungen und chronischen Erkrankungen RLP e. V.
22. LOAD e. V.
23. MEZIS e.V. – Mein Essen zahl‘ ich selbst – Initiative unbestechlicher Ärztinnen und Ärzte
24. networker NRW e.V.
25. Patientenrechte und Datenschutz e. V.
26. Queer Lexikon e. V.
27. Topio e. V.
28. Verbraucherzentrale Bundesverband e.V. (vzbv)
29. WISPA – Westfälische Initiative zum Schutz von Patientendaten

Mitzeichnende Personen in chronologischer Reihenfolge

1. Prof. Dr. Esfandiar Mohammadi, Universität zu Lübeck
2. Prof. Dr. Karola Marky, Digital Sovereignty Lab, Ruhr-Universität Bochum
3. Prof. Dr. Dominique Schröder, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
4. Sabine Grützmacher, MdB Bundestagsfraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN
5. Vanessa Schaffrath, Aachen
6. Elisabeth Giesemann, Sprecherin Landesarbeitsgemeinschaft Digitales und Netzpolitik, BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN Berlin
7. Anke Domscheit-Berg, MdB, Fraktion DIE LINKE
8. Michael Sperber, Tübingen
9. Karsten Rohrbach, Experte für IT-Security, Frankfurt
10. Dr. Sebastian Berndt, Universität zu Lübeck
11. Prof. Dr. Andrea Knaut, HTW Berlin, Studiengang Informatik in Kultur und Gesundheit
12. Dr. Pascal Berrang, Assistant Professor in Computer Science – Computer Security, University of Birmingham
13. Prof. Dr. Sascha Fahl, CISPA Helmholtz Center for Information Security
14. Andreas Wiencke, Schönberg
15. Dr. med. Günther Egidi, Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen
16. Dr. Sven Herpig, Stiftung Neue Verantwortung – Think Tank für die Gesellschaft im technologischen Wandel
17. Dipl.-Psych. Nadine Stange, Köln
18. Elke E. Holm, Wiesbaden
19. Dipl.-Psych. Katharina R. Mayer, Heidenheim
20. Dipl.-Psych. Wulf Mirko Weinreich, Leipzig
21. Thomas Schäfer, Sprecherteam Bundesarbeitsgemeinschaft Digitales und Medien, BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN
22. Johannes Müller, Research Scientist IT-Security und Privatsphäre, Universität Luxembourg
23. Dr. Marion Battke, Psychol. Psychotherapeutin, Altdorf
24. Dr. med. Wolfgang Bensch, Spreitenbach (Schweiz)
25. Katja Scheuß, Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeutin, Trier
26. Dr. med. Karen v. Mücke, Internistin, Diabetologin DDG, München
27. Dr. med. Hildegard Fischer, praktische Ärztin, Psychotherapie, München
28. Wolff Henschen, Goslar
29. Dipl.-Psych. Katharina Groth, Heidenrod
30. Sunna Everling, Psychologische Psychotherapeutin, Bonn
31. Ursula Rutz, Praxis für Psychoanalyse und Psychotherapie für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene, Braunschweig
32. Leonie Unkelbachm Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin, Würzburg
33. Diplom-Psychologin Anna E. Thiemann, Berlin
34. Eva Walther, Psychologische Psychotherapeutin, Oschatz
35. Dr. med. Thormählen, Psychotherapeut, Bonn
36. Arno Kohlhoff
37. Bernd Kuck, Bonn
38. Norbert Cremer, Dipl.-Psych. und psychol. Psychotherapeut TP, Mönchengladbach
39. Dr. Andreas Meißner, Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie, München
40. Merle Kolvenbach, Nürnberg
41. Dipl.-Psych. Reinhild Temming, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin, Psychologische Psychotherapeutin, Dortmund
42. Jan Dietz, Darmstadt
43. Dr. Gunda Musekamp, Psychologische Psychotherapeutin, Würzburg
44. Dipl.-Psychologe Dr. Peter Klepzig, Berlin und Cottbus
45. Claus Rüegg
46. Dr. Silke Lüder, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
47. Dipl.-Psych. Rita Zernsdorf, Wolfenbüttel
48. Dr. Axel Brunngraber, Internist, Hannover, Freie Ärzteschaft e.V.
49. Dr. Erika Rey, Praxis für Psychotherapie, Bonn
50. Dieter Adler, Psychotherapeut, Bonn
51. Melanie Ruppel
52. Dr. Anja Dresen
53. Dr. Burkhard Dresen
54. Sabine Kaiser, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin, Freiburg im Breisgau
55. Ulla Graumann, Iserlohn
56. Gabriele Späh, Psychologische Psychotherapeutin, Dortmund
57. M.A. Harald Lochmüller, Kinder-/ Jugendlichenpsychotherapeut
58. Dr. med. Eva Blum, Fachärztin für Allgemeinmedizin/Homöopathie, Meßkirch
59. Rainer Wyslich, Arzt für ganzheitliche Medizin, Ravensburg
60. Dr. med. dent. Krischke Werner
61. Bernd Netzband, Hamburg
62. Dorothea Miething, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Hamburg
63. Dipl.-Psych. Anja Bienek, Bad Homburg
64. Dr. med. Alexandra Marwan, Ärztliche Psychotherapeutin, Starnberg
65. Heiko Boumann, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut, Bad Laasphe
66. Susanne Wengler, Psychotherapeutin, Berlin
67. Dr. Simone Connearn, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Nofallmedizin, FRCS ( Eng), Petentin im Gesundheitsausschuss des deutschen Bundestages
68. Susanne Lauterbach-Löw, analytische und tp.- fundierte Kinder- und Jugendlichen – Psychotherapeutin
69. Dr. Johann Eichfelder, Nervenarzt, Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie
70. Michaela Böll, Mannheim
71. Konrad Rühling , Diplom Psychologe, Psychologischer Psychotherapeut, Bielefeld
72. Alexandra Obermeier , Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, München
73. Dipl.-Psyh. Vera Söder, Psychotherapeutin, Berlin
74. Heidrun Ströbele, Psychotherapeutin für Kinder, Jugendliche und Erwachsene, Bamberg
75. Dr. med. Daniel Pohl, Facharzt für Allgemeinmedizin, Aschheim bei München
76. Dipl. Psych. Nicole Hobrecker, Psychologische Psychotherapeutin, Solingen
77. Ulrich Hammerschmidt, Arzt für Allgemeinmedizin, Göcklingen
78. Johannes Petri
79. Susanne Doll
80. Dipl-Psych. Dorothea Wagner, Psychologische Psychotherapeutin Psychoanalytikerin für Erwachsene, Unterhaching
81. Dr. med. Beate Nürnberg, Psychotherapeutin, Lübeck
82. Dipl.-Psych. HP-Psych, Martin Hobrecker, Solingen
83. Sabine Möhrlein
84. Prof. Dr. Peter Gerwinski, Hochschule Bochum
85. M.Sc. Benedikt Wildenhain, Hochschule Bochum
86. Ulrike Meyer-Hoffmann

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Update, 9. Januar 2025, 12:30 Uhr: Liste der Unterzeichnenden aktualisiert.