Digitale Gesundheit: Lauterbachs größte Baustellen

Ende März lobte der gesundheitspolitische Sprecher der Union, Tino Sorge, im Bundestag die Erfolge von Jens Spahn bei der Digitalisierung. Er sprach unter anderem digitale Anwendungen im Gesundheitswesen sowie Maßnahmen in der Telemedizin an. Unerwähnt ließ Sorge jedoch die elektronische Patientenakte, das E-Rezept oder die Forschungsdateninfrastruktur – Projekte, die unter dem ehemaligen Gesundheitsminister nur schleppend vorangingen, viel Kritik auf sich zogen oder ins Stolpern gerieten.

Spahn selbst äußerte sich im November 2021 gegenüber dem Handelsblatt zu seinen Errungenschaften: „In wenigen Monaten werden wir uns die digitalen Elemente im Gesundheitswesen gar nicht mehr wegdenken können“, kündigte er an. So weit ist es bisher nicht.

Bei vielen digitalen Großprojekten hakt es, doch die eine Ursache für die Probleme lässt sich dabei nicht benennen. Wir haben uns angesehen, wie es mit der elektronischen Patientenakte, dem E-Rezept und dem Zugang zu Forschungsdaten aussieht und wo es noch hakt.

Karl Lauterbach muss aufholen

Das neue Gesicht im Gesundheitsministerium, Karl Lauterbach, ist nun schon mehr als 100 Tage im Amt. Im Koalitionsvertrag haben die Ampelparteien sich vorgenommen, die Digitalisierung im Gesundheitswesen voranzutreiben, sie wollen etwa das Tempo bei der Einführung der elektronischen Patientenakte erhöhen.

Lauterbach muss die Probleme bei der Digitalisierung schnell in den Griff bekommen, denn der Frust bei Ärzt:innen ist bereits so groß, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) im Oktober letzten Jahres sogar ein Digitalisierungsmoratorium forderte. Dabei würden laut Umfragen die meisten Patient:innen digitale Anwendungen grundsätzlich nutzen. Auch ein Großteil der Ärzteschaft sei offen, so die Interessensvertretung.

Andere europäische Länder sind bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens schon deutlich weiter. In Dänemark zum Beispiel nutzen viele Hausärzt:innen eine elektronische Patientenakte, in einem Ländervergleich der Bertelsmann-Stiftung zu Digital Health aus dem Jahr 2018 belegt Dänemark einen der oberen Plätze.

Lange Tradition der Verzögerungen

Auch in Deutschland begannen Diskussionen über eine digitalere Gesundheitsversorgung bereits früh. 2004 trat das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft, das den Grundstein für die elektronische Gesundheitskarte legte. Es gab weitreichende Finanzierungs- und Datenschutzbedenken. Die tatsächliche Einführung verzögerte sich, ausgerollt wurden die Karten erst ab 2011.

2015 kam das E-Health-Gesetz, das Planungen für eine elektronische Patientenakte (ePA) konkretisierte. Ab 2019 sollten die Voraussetzungen vorliegen, dass Daten von Versicherten in einer elektronischen Patientenakte bereitgestellt werden können. Das Terminservice- und Versorgungsgesetz, das 2019 in Kraft trat, verpflichtete schließlich die Krankenkassen, ihren Versicherten bis 2021 eine ePA anzubieten.

Die Hoffung: Die ePA soll die verstreuten Papierakten im Gesundheitswesen überwinden und alle wichtigen Dokumente über Patient*innen speichern können, wenn diese das wollen.

Angenommen ein Patient hat ein gesundheitliches Problem, für das bisher keine Ärztin eine Lösung gefunden hat. Geht er nun zu einer neuen Ärztin, muss die nicht alle Untersuchungen nochmal durchführen oder in anderen Praxen nach Dokumenten fragen. Sie kann bequem – mit dem Einverständnis des Patienten – auf alle bisherigen Befunde zugreifen. So könnten Mehrfachbehandlungen und Fehldiagnosen vermieden und stattdessen informiertere Entscheidungen getroffen werden.

Seit Anfang 2021 wird die ePA in Praxen getestet. Wenn eine Praxis Einträge in der Akte machen will, muss sie an die Telematik-Infrastruktur (TI) der Gematik angeschlossen sein. Die Gematik gehört mehrheitlich dem Bund und ist für die digitale Infrastruktur im Gesundheitswesen zuständig. Außerdem muss die Software der Praxis mit dieser Infrastruktur kompatibel sein.

Vorstellen kann man sich dieses System wie ein Schienennetz, das aus Bahnhöfen, Schienen und Zügen besteht. Dabei werden die Daten über die TI wie Züge über die Schienen geschickt. Gleichzeitig müssen die Bahnhöfe – also etwa die Praxen, in denen die Patienteninformationen ankommen sollen – für die Züge und Schienen geeignet sein. Erst, wenn alle Komponenten richtig angeschlossen sind, kann etwa der Medikationsplan in der ePA gespeichert werden. Die Daten selbst werden über die Telematik-Infrastruktur übermittelt und verschlüsselt gespeichert. Die Versicherten können sie über eine App abrufen, die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt wird.

Elektronische Patientenakte: Frust nach der Frist

Ab 1. Juli 2021 sollten alle Praxen und Krankenhäuser die ePA befüllen können, doch daraus wurde nichts. Laut einer Umfrage der Gematik waren im August 2021 gerade einmal zwölf Prozent der Ärzt:innen bereit, die ePA zu nutzen, sprich die Daten einzusehen und neue Einträge zu tätigen. Bis April dieses Jahres gab es zwei Millionen Zugriffe, teilt die Pressestelle gegenüber netzpolitik.org mit. Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung äußert sich deutlich: „Die ePA spielt aktuell im Praxisalltag so gut wie gar keine Rolle. Unseres Wissens nach ist die Zahl der Versicherten, die eine ePA nutzen, noch sehr überschaubar.“

Ein Problem dabei liegt häufig bei den Praxisverwaltungssystemen (PVS), die alle Praxen nutzen und die von privaten Unternehmen angeboten werden. Mit der Software verwalten die Praxen Termine, dokumentieren Befunde und vieles mehr. Sie sind ein Teil des „Bahnhofs“, der funktionieren muss, damit Praxen auf die Daten zugreifen können. Aus dem „TI-Score“ der Gematik lässt sich ablesen, dass momentan nur fünf von 71 PVS-Herstellern für Praxen vollständig „TI-ready“ sind – also beispielsweise Zugriff auf mindestens einen Gesundheitspass wie das Kinder-Untersuchungsheft implementieren oder ein detailliertes Berechtigungsmanagement eingeführt haben. Laut einer Statistik der KBV machen diese Hersteller 9,8 Prozent der Gesamtinstallationen aus. Bei vielen anderen Herstellern ist der Status nicht ablesbar, ein Großteil habe laut der Übersicht der Gematik keine Angaben gemacht.

Ewige Datenschutzprobleme

Doch nicht nur die Einführung in den Arztpraxen ist derzeit noch eine Baustelle. Auch beim Datenschutz gibt es Bedenken. So hat der Datenschutzbeauftragte der Bundesregierung, Ulrich Kelber, in seinem Bericht für 2021 die „europarechtswidrige Ausgestaltung der ePA“ erneut wegen des Zugriffsmanagements kritisiert. Patient:innen, die über das Smartphone auf die Akte zugreifen, können auswählen, welche Daten die Zahnärztin beispielsweise einsehen darf und welche nicht. Ohne Smartphone ist bisher jedoch nur ein Komplettzugriff oder eine generelle Ablehnung möglich, das verstoße gegen die Datenschutzgrundverordnung.

Kelber wies dehalb Krankenkassen zu Änderungen an, da diese für die Ausgestaltung der ePA-Apps zuständig sind. Spahn sagte dazu in einem Interview mit dem Handelsblatt: „Dieser Konflikt zeigt das ganze Problem rund um den Datenschutz in Deutschland. Statt alltagstaugliche Lösungen zu suchen, wird ein theoretischer Grundsatzstreit um nichts geführt.“ Einige Krankenkassen klagen mittlerweile gegen die Anweisungen Kelbers.

Das Gesundheitsministerium von Karl Lauterbach teilt netzpolitik.org mit, man sei der Auffassung, dass die ePA in der gesetzlich vorgesehenen Form datenschutzkonform ausgestaltet sei und daher auch kein gesetzgeberischer Handlungsbedarf bestehe. Eine Beschleunigung des Prozesses, auf die sich die Ampel geeinigt hat, will das Ministerium stattdessen im Rahmen eines neuen Digitalisierungsgesetzes erreichen. Immerhin ist laut eigener Aussage die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Zeitplan, die für die Entwicklung neuer Inhalte und der Datenkommunikation in der ePA zuständig ist. Lauterbach sieht die ePA als absolute Priorität bei der Digitalisierung. Im Gespräch mit der KBV betonte er, dass der Nutzen der elektronischen Akte für Patient:innen und Ärzt:innen am höchsten sei.

E-Rezept soll schneller kommen

Anders sieht er das beim E-Rezept. Hierzu äußerte der Gesundheitsminister: „Das sind nicht die Applikationen, wo Patient und Arzt das Gefühl haben: Das hat mich jetzt nach vorne gebracht.“ Über eine App können sich Patient:innen ein digitales Rezept ausstellen lassen. In der Apotheke lässt sich das Rezept dann verifizieren, ohne dass ein rosa Zettel benötigt wird – in der Theorie zumindest. Eine Massenanwendung ist das E-Rezept nämlich bisher nicht.

Dabei sind Rezepte – zusammen mit Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU) – das Brot- und Buttergeschäft in deutschen Arztpraxen. 2020 wurden 445 Millionen Rezepte in deutschen Apotheken eingelöst, das sind durchschnittlich 1,2 Millionen Rezepte pro Tag. Dementsprechend wichtig wäre ein reibungsloser Übergang zur elektronischen Variante. Jens Spahn drängte jedoch auf Tempo statt auf Gründlichkeit und verpflichtete die Ärzt:innen zur flächendeckenden Einführung des E-Rezepts ab 2022 – trotz massiver Kritik aus dem Gesundheitswesen. Laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung wurden bis Anfang Dezember 2021 nur 42 echte Rezepte testweise verschickt. Als im Dezember die Testphase enden sollte, war das Chaos groß.

Karl Lauterbach setzte daraufhin die Pflichteinführung aus und verlängerte stattdessen die Testphase auf unbestimmte Zeit. Vonseiten des Ministeriums heißt es dazu gegenüber netzpolitik.org: „Voraussichtlich im Sommer dieses Jahres können die vereinbarten Qualitätskriterien erreicht werden, deren Erfüllung die Voraussetzung für den Start der verpflichtenden Nutzung des E-Rezept bilden.“ Das ist ambitioniert, wenn man bedenkt, dass dafür laut Ministerium nicht nur die Zahl von 30.000 eingelösten E-Rezepten, sondern auch eine „hohe Durchdringung der Software in allen beteiligten Sektoren“ erreicht sein muss.

Kürzlich kam weitere Bewegung in die Einführung. Die Gematik brachte laut dem Ärzteblatt am 9. Mai eine Beschlussvorlage ein, die die Einführung des E-Rezepts bereits im Februar 2023 bundesweit vorsah, in einigen Ländern sogar noch im September. Für die Ärzteschaft kam die Mitteilung überraschend. Entsprechend groß war die Empörung seitens ihrer Interessensvertretungen. Über das Verfahren will die Gesellschafterversammlung der Gematik nun Ende Mai entscheiden.

Instabile Infrastruktur

Wie bei der ePA ist auch beim E-Rezept die Software ein Knackpunkt. Sie muss in der Lage sein, E-Rezepte zu verarbeiten und Informationen in die Telematik-Infrastruktur einzuspeisen, damit Apotheken sie abrufen können. Zwar wurden laut der KBV bereits 95 der Praxisverwaltungssysteme für das E-Rezept zertifiziert. Doch nicht immer sind die nötigen Updates bereits in den Praxen installiert. „Die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten sind grundsätzlich offen für die Umsetzung, aber wir hören, dass viele beim E-Rezept noch zögern“, so die KBV. Oft würden die Softwarefirmen wegen Pannen von einer Installation abraten – trotz Zertifizierung.

Laut des „TI-Score“ der Gematik empfehlen die Softwarehersteller nur bei einem Drittel der PVS die Anwendung des E-Rezepts. Um den Prozess zu unterstützen, setze man bei der Gematik auf Service- und Beratungsmaßnahmen, Testtools oder Workshops für PVS-Hersteller.

Doch selbst wenn diese eine funktionierende Anbindung an die Telematik-Infrastruktur ermöglichen, läuft nicht alles glatt. Laut der KBV komme es häufig zu Ausfällen bei der Telematik-Infrastruktur selbst. „Auf über 3.850 Stunden summieren sich die Ausfälle sowie Störungen der Telematikinfrastruktur oder einzelner TI-Komponenten und Dienste in den rund 13 Monaten von Anfang Januar 2021 bis Ende Januar 2022“, so die KBV auf Anfrage. Die Praxen würden berichten, dass dem System Stabilität fehle. Die daraus erwachsene Ernüchterung bezeichnet die Interessensvertretung der Ärzt:innen als „tragisch“. Daneben gibt es weitere Probleme: So berichteten etwa manchen Praxen, dass eine elektrostatische Ladung der Gesundheitskarte ausreiche, um die Lesegeräte in den Praxen zum Absturz zu bringen.

Angesichts solcher Pannen ist es nicht verwunderlich, dass es bei der Nutzung der digitalen Infrastruktur hakt, obwohl – wie Jens Spahn es darstellte – fast 90 Prozent der niedergelassenen Ärzt:innen an die Telematik-Infrastruktur angeschlossen sind.

Der lange Weg zu den Forschungsdaten

Die Krankenkassen verfügen über große Datenmengen. In der Wissenschaft können Gesundheitsdaten genutzt werden, um die Versorgung zu verbessern. Während der Coronapandemie etwa wurde es notwendig, schnell Diagnosen und Behandlungsmethoden zu vergleichen, um möglichst viele Patientenleben zu retten.

Dazu werden pseudonymisierte Daten benötigt, die aber gut vor Missbrauch geschützt werden müssen. Es besteht beispielsweise die Sorge, dass gerade bei seltenen Krankheiten und Kombinationen eine Identifizierung der Patient:innen möglich ist. Derzeit ist für die Sammlung der pseudonymisierten Abrechnungsdaten das Forschungsdatenzentrum Gesundheit zuständig, das beim Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte angesiedelt und damit dem Gesundheitsministerium unterstellt ist.

Ab Oktober sollen die Krankenkassen auf Wunsch des Bundes die Daten von allen 73 Millionen gesetzlich Versicherten an eine zentrale Datensammelstelle übermitteln. Der Prozess des Datentransfers ist umstritten und gilt Expert:innen zufolge als unsicher. Die Daten sollen nämlich zunächst in einer zentralen Sammelstelle zusammengeführt werden, die leicht angreifbar sein könnte, so eine ihrer Sorgen. Intimste Informationen über die Gesundheit der Versicherten seien damit gefährdet. Die Gesellschaft für Freiheitsrechte reichte deshalb Klage gegen den Start der Datensammlung ein.

Die Grundlage für diese Problematik bildet das Digitale-Versorgung-Gesetz, das 2019 verabschiedet und von Spahns Ministerium erarbeitet wurde. Kritiker:innen meinen, dass es nicht genügend Vorschriften für die Forschungsdateninfrastruktur liefert. Die Ampel will laut Koalitionsvertrag ein Gesundheitsdatennutzungsgesetz, das die wissenschaftliche Nutzung im Einklang mit der DSGVO ermöglichen soll. Ein weiterer Eckpunkt des Gesundheitsdatennutzungsgesetzes wird laut BMG eine dezentrale Infrastruktur sein, die vom Forschungsministerium geplant, über Unikliniken laufen und vom Gesundheitsministerium reguliert werden soll. Das wäre eine Abkehr vom jetzigen Aufbau, der zentrale Datenspeicherung vorsieht.

Die EU will einen europäischen Gesundheitsdatenraum

Auch die EU will Gesundheitsdaten nutzbar machen und plant einen europäischen Gesundheitsdatenraum, Anfang Mai stellte die EU-Kommission dazu einen Gesetzesvorschlag vor. Demnach sollen Mitgliedstaaten elektronische Patientenakten einführen, die einen Datenzugriff auch über europäische Grenzen hinweg ermöglichen sollen. Außerdem soll Datenaustausch für Forschung und Gesundheitspolitik länderübergreifend funktionieren. Die Infrastruktur dafür soll von der Kommission verwaltet werden und auch der Wissenschaft einen Zugang ermöglichen. Kritiker:innen äußerten die Sorge, dass in Zukunft auch Unternehmen die Daten nutzen könnten, um daraus Profit zu schlagen.

Doch was heißt das für die deutsche Gesundheitsdateninfrastruktur? In einer Antwort des Gesundheitsministeriums an netzpolitik.org heißt es, die Eckpunkte zum Gesundheitsdatennutzungsgesetz sowie der konkrete Zeitplan sollen „auf den europäischen Entwicklungen aufsetzen und diese mitberücksichtigen“.

Momentan wirkt der Stand der Digitalisierung im Gesundheitswesen teilweise unstrukturiert. Spahn wollte, so sagt es Lauterbach, mit Pilotprojekten wie dem E-Rezept die Digitalisierung vorantreiben. Für den jetzigen Gesundheitsminister allerdings stehe der Nutzen im Vordergrund, den Patient:innen und Ärzt:innen konkret von digitalen Anwendungen spüren. Deshalb soll nun eine klarere Linie kommen – eine Strategie.

„Zum jetzigen Zeitpunkt haben wir viel Taktik, viel Technik und Innovationen, aber keine richtige Strategie“, sagte Lauterbach Ende April auf einer Konferenz für digitale Gesundheitsversorgung. Nach der parlamentarischen Sommerpause soll es mit der Digitalisierungsstrategie losgehen, kündigte er an. Ein umfassendes Beteiligungsverfahren werde vorbereitet, um alle Akteure und Ressorts einzubinden, heißt es aus seinem Ministerium. Am Ende des Prozesses soll ein neues Digitalisierungsgesetz stehen. Bis wann es soweit ist und wann Praxen und Patient:innen den versprochenen Nutzen der Digitalisierung spüren, bleibt weiterhin offen.