Triage-Software in Notaufnahmen: Der nächste Schnellschuss aus dem Hause Spahn

Die Überlastung des Gesundheitssystems ist eine der großen Gefahren der Pandemie. Doch schon vor Corona häuften sich Medienberichte zu überfüllten Notaufnahmen und überarbeitetem Personal. Umso drängender scheint daher die Frage, wie sich die knappe Zeit des Notfallpersonals am besten auf die Patient:innen verteilen lässt.

Eine Software soll Ärzt:innen und Pflegekräften nun bei der Entscheidung helfen, wie schnell und von wem Patient:innen in der Notaufnahme behandelt werden müssen. Das sieht ein Gesetzesentwurf des Bundesgesundheitsministeriums vor. Das Personal in den Krankenhäusern soll ein Computerprogramm nutzen, um Symptome zu bewerten und über die weitere Versorgung zu entscheiden. Weniger schlimme Fälle können so für den nächsten Werktag an eine Hausarztpraxis verwiesen werden.

Dem Vorschlag wird allerdings von Fachverbänden entschieden widersprochen. Eine Fehlentscheidung der Software könne zu Toten führen, ihre Einführung sei nicht vertretbar. Mehr noch, eine Studie weist darauf hin, dass derzeit zwar die Intensivbetten voll seien, doch wegen der Pandemie meiden viele Leute die Krankenhäuser. Die Notaufnahmen seien daher weniger belastet als zuvor. Wie kommt es also dazu, dass das Bundesgesundheitsministerium ausgerechnet jetzt die umstrittene Reform vorantreibt?

Software „SmED“ hilft bereits jetzt mit

Tatsächlich gibt es bereits Software, die bei der Notfallversorgung hilft. Diese besteht in Deutschland aus drei Teilen. Für lebensbedrohliche Situationen und gefährliche Krankheiten sind die Notaufnahmen der Krankenhäuser zuständig. Die Notfallrettung leistet die Versorgung an anderen Orten und bei Bedarf den Transport in ein Krankenhaus. Für Patient:innen, die normalerweise mit ihren dringenden Beschwerden zu Hausärzt:innen gehen würden, gibt es außerhalb der Sprechzeiten die ambulante Notfallversorgung, den ärztlichen Bereitschaftsdienst.

Der Bereitschaftsdienst ist unter der Telefonnummer 116117 rund um die Uhr erreichbar. Wer anruft, wird zu Symptomen und Beschwerden befragt. Die Mitarbeiter:innen nutzen die Software „SmED“ („Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland“), die sie durch das Gespräch leitet. Das Programm soll beurteilen, wie schnell die Anrufer:innen behandelt werden müssen. Das soll freilich nur ein Ratschlag sein, die Letztentscheidung trifft immer ein Mensch.

Sind die Symptome möglicherweise lebensbedrohlich, leitet der Bereitschaftsdienst die Patient:innen direkt an die Notrufnummer 112 weiter. Die Mitarbeiter:innen vermitteln in weniger dringlichen Fällen aber auch die nächste Bereitschaftspraxis oder helfen bei der Terminvereinbarung für den nächsten Werktag.

Der aktuelle Gesetzentwurf zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung sieht nun den Einsatz einer Software zur Ersteinschätzung auch in den Notaufnahmen vor. Offiziell steht noch nicht fest, welche Software die Verantwortlichen vorschreiben werden. Einem Sprecher des Gesundheitsministeriums zufolge entscheidet darüber der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Der G-BA ist ein Selbstverwaltungsgremium des Gesundheitssystems, in dem sich beispielsweise die Verbände der Krankenkassen und der Krankenhäuser organisieren und wichtige Entscheidungen für den Gesundheitssektor treffen.

In der Branche gilt es derweil als offenes Geheimnis, dass SmED auch in Notaufnahmen das Mittel der Wahl sein soll. In einer Stellungnahme der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) zum Referentenentwurf des Gesetzes ist zu lesen: „Wenngleich das Ersteinschätzungsinstrument nicht konkret mit Namen benannt wird, ist doch unschwer erkennbar, dass es sich hier um das von der KBV und dem Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung (ZI) seit einiger Zeit propagierte System SmED […] handelt.“

Lieber Computer, ist es dringend?

Die Software wird von der Firma HCQS entwickelt – im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Das Zi ist das Forschungsinstitut der Kassenärztlichen Vereinigungen und soll einen Beitrag zur zukünftigen Gestaltung der Gesundheitsversorgung in Deutschland liefern.

Auf Anfrage von netzpolitik.org betont das Zi zwar, dass es noch keine Entscheidung für eine Software gebe. Ein Sprecher erklärt aber weiter: „Allerdings beabsichtigt der Gesetzgeber, ein Ersteinschätzungsverfahren einzuführen, das eine Beurteilung der Dringlichkeit und der Art der angemessenen Versorgungseinrichtung ermöglicht.“

Das System soll also sowohl einschätzen, wie schnell die Patient:innen behandelt werden müssen, als auch die richtige Versorgungsebene bestimmen, also ob die Person stationär aufgenommen, im Krankenhaus ambulant behandelt oder am nächsten Werktag hausärztlich betreut werden soll. Die Verfahren, die bisher in den Notaufnahmen zum Einsatz kämen, könnten im Gegensatz zu SmED nicht Dringlichkeit und Versorgungsebene gleichzeitig beurteilen, so der Sprecher des Zi.

Keine Patient:innen ohne Arztkontakt

Notaufnahmen in Deutschland setzen bislang in erster Linie auf zwei Triage-Systeme, das Manchester-Triage-System und den Emergency Severity Index, die in England beziehungsweise in den USA entwickelt und an deutsche Verhältnisse angepasst wurden. In der deutschen Notfallmedizin wird der Begriff „Triage“ meist vermieden, weil ihn viele Menschen mit Kriegs- oder Katastrophenfällen in Verbindungen bringen, in denen Menschen mit geringer Überlebenschance gar nicht behandelt werden. Da das im Alltag einer Notaufnahme nicht der Fall ist, spricht man in Deutschland stattdessen von Ersteinschätzung.

Beide Systeme beurteilen zunächst nur die Dringlichkeit der Behandlung, also den Zeitraum, der vergehen darf, bis sich Mediziner:innen um die erkrankte Person kümmern. Anders als bei SmED bekommen Patient:innen aber nicht die Ansage, sich später an die Hausarztpraxis zu wenden. Alle Patient:innen, die eine Notaufnahme verlassen, hatten zuvor Kontakt mit einem Arzt oder einer Ärztin.

„Fehleinschätzung kann fatale Folgen haben“

In einer Software, die gleichzeitig die Versorgungsebene empfiehlt, sehen einige medizinische Fachgesellschaften aber eine Gefährdung der Patientensicherheit. In einer gemeinsamen Pressemitteilung warnen die Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA), die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und der Marburger Bund vor dem Einsatz einer Software in den Notaufnahmen: „Jede Fehleinschätzung aufgrund eines bloßen Abfragemoduls kann fatale Folgen für den einzelnen Patienten haben.“

Die Fachverbände warnen, dass „derzeit kein wissenschaftlich validiertes Ersteinschätzungssystem [existiert], das automatisiert die Behandlungsdringlichkeit feststellen und zusätzlich auch die Steuerung in die richtige Versorgungsebene sicher gewährleisten kann“. Sowohl der Marburger Bund als auch die DGINA sind mittlerweile aus dem Beirat, der die Entwicklung von SmED beim Zi begleiten sollte, ausgestiegen.

In einer Pressemitteilung begründet die DGINA diesen Schritt auch mit Spahns aktuellem Gesetzentwurf: „Die DGINA befürchtet, dass aufgrund des politischen Drucks, das Ersteinschätzungssystem auch in Krankenhäusern einzuführen, wissenschaftliche Kriterien nicht ausreichend berücksichtigt werden und dass die Diskussion zur Ersteinschätzung am Tresen nicht ergebnisoffen geführt wird.“

Die erste Vorsitzende des Marburger Bundes, Dr. Susanne Johna, schlägt in eine ähnliche Kerbe und teilt auf Anfrage von netzpolitik.org über einen Sprecher mit:

Der Gesetzentwurf zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) sieht im neuen § 120 SGB V die Einführung eines zusätzlichen Ersteinschätzungssystems in der ambulanten Notfallversorgung eines Krankenhauses vor. Leider ist es uns nicht gelungen, mit dem […] Zi hierzu eine gemeinsame Linie zu finden. Wenn SmED als zusätzliches verpflichtendes Ersteinschätzungsverfahren in den Notaufnahmen eingesetzt werden soll und anhand des Ergebnisses Patienten ohne jeden Arztkontakt in vom Krankenhaus entfernte Versorgungsstrukturen weitergeleitet werden, sehen wir eine Gefährdung der Patientensicherheit.

Mediziner: Software braucht zu lange

Auch Prof. Bernhard Kumle, Leiter der Notaufnahme des Schwarzwald-Baar Klinikums in Villingen-Schwenningen, ist skeptisch, ob der Einsatz einer Software im Alltag einer Notaufnahme hilfreich wäre. Er beklagt im Interview mit netzpolitik.org die fehlende Transparenz bei der wissenschaftlichen Bewertung von SmED im sogenannten DEMAND-Projekt:

Meine Klinik hat am DEMAND-Projekt teilgenommen, weil ich eine sinnvollere Patientenverteilung für notwendig erachte. Nach meinen Beobachtungen hat die Abfrage mithilfe der Software oft über fünf Minuten gedauert. Das ist viel zu lang für den Einsatz in der Notaufnahme. Nachdem mehrere Seiten das kritisiert hatten, wurde das System nach und nach verändert, während die Validierung für das System bereits lief. Das ist für mich aus wissenschaftlicher Sicht unmöglich, dass man die Software in der Validierungsphase verändert. Die Ergebnisse der Validierung sind wertlos, wenn man sie nach einer Änderung nicht neu beginnt.

Bei der Validierung sollte geprüft werden, ob das System das tut, wofür es vorgesehen ist, und ob es die Versorgung verbessert. Kumle als Kooperationspartner im DEMAND-Projekt sei unklar gewesen, was in der Erprobungsphase genau geprüft werde. Es müsse eigentlich darum gehen, die Symptome der Patient:innen richtig einzuschätzen und sie richtig zu versorgen. Dies bedeute auch, Patient:innen mit weniger dringenden Beschwerden am nächsten Tag zu niedergelassenen Ärzt:innen weiterzuschicken. Er habe in seiner Notaufnahme nicht erkennen können, dass die Software das getan habe.

Außerdem habe es zu Beginn des DEMAND-Projekts eine umfangreiche Fragebogenaktion gegeben, die das soziale Umfeld der Patient:innen beleuchtete. Wie dies im Zusammenhang mit der Bewertung des Systems stand, konnte Kumle nicht erkennen. Unter anderem deshalb hat er die Teilnahme seiner Notaufnahme am Projekt vorzeitig beendet.

Der Mediziner betont im Gespräch, dass er nicht grundsätzlich gegen den Einsatz von Software in der Notfallversorgung sei. SmED als Telefon-Triage-System in Bereichen mit niedrigerem Risiko, also beispielsweise beim ärztlichen Bereitschaftsdienst, könne sinnvoll sein. Auch für die Notaufnahme kann er sich vorstellen, dass eine ordentlich wissenschaftlich geprüfte, auf die Notaufnahme angepasste Software eine wertvolle Ergänzung sein könnte.

Noch sieht Kumle so ein System aber nicht auf dem Markt. Der Arzt wundert sich über den Zeitpunkt des Gesetzentwurfs:

Eigentlich brauchen wir eine große Reform der Notfallversorgung. Die liegt wegen der Corona-Pandemie aber gerade auf Eis. Es ist unverständlich, warum wir jetzt diesen Zwischenschritt gehen sollen, der nur ein kleiner Teil der Reform sein kann, der gleichzeitig aber alle zukünftigen Maßnahmen beeinflussen wird. Damit werden Weichen für die zukünftige Versorgung gestellt, die dann vorerst gesetzt sind. Dass daran auch noch die Abrechnung geknüpft werden soll, lässt ganz andere Interessen vermuten.

Göttingen baut an neuem System

Mehr Hoffnung hat Kumle bei einer Software, die im Moment seine Kolleg:innen der Universitätsmedizin Göttingen entwickeln. Das Projekt OPTINOFA (Optimierung der Notfallversorgung durch strukturierte Ersteinschätzung mittels intelligenter Assistenzdienste) will besser machen, was bei SmED versäumt wurde. Das System soll nicht aus einem anderen Bereich der Notfallversorgung heraus entwickelt werden, sondern von vorneherein auf den speziellen Bedürfnissen der Notaufnahmen aufbauen. Es wird vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesauschusses finanziell gefördert.

Die Forscher:innen nahmen die beiden Triage-Systeme „Emergency Severity Index“ und „Manchester-Triage-System“ als Grundlage, die in deutschen Notaufnahmen eingesetzt werden. Diese beiden Systeme seien weiterentwickelt und in einen regelbasierten, das heißt nicht selbstlernenden, Algorithmus eingebaut worden, der nun sowohl die Dringlichkeit als auch die passende Versorgungsebene für die Behandlung der Notfallpatient:innen empfehlen können soll.

Hierfür untersuchte das Team um die ärztliche Leiterin der Zentralen Notaufnahme der Universitätsmedizin Göttingen und Verbundkoordinatorin des Forschungsprojekts, Prof. Sabine Blaschke, in einer einjährigen Kontrollphase die Behandlungsdaten von Notfallpatient:innen in elf beteiligten Modellkliniken in sieben verschiedenen Bundesländern. Seit Juli 2020 verwenden diese elf Kliniken nun das neue Ersteinschätzungssystem OPTINOFA.

Blaschke erwartet gegen Ende des Jahres eine gute Datenbasis aus dieser klinischen Studie. Das Team vergleicht die Behandlungsdaten der Kontrollphase mit denen nach der Einführung von OPTINOFA. So kann das Triageinstrument valide beurteilt werden.

Algorithmus soll veröffentlicht werden

Bei ihrem Forschungsprojekt würden aber auch noch weitere Faktoren untersucht, berichtet die Medizinerin im Interview mit netzpolitik.org:

In erster Linie wollen wir wissen, ob die sektorenspezifische Steuerung der Patientenströme in den ambulanten Sektor, also zu den niedergelassenen Ärzten, und den stationären Sektor, also die Notaufnahme im Krankenhaus, mit unserem System gut funktioniert. Zusätzlich schauen wir in unserer Studie aber auch auf die Bedienbarkeit des Programms auf den Tablets der Mitarbeiter, die Usability, Utility und Akzeptanz des intelligenten Assistenzdienstes. Außerdem verfolgen wir den weiteren Behandlungsverlauf der Patienten, um zu prüfen, ob wir diese mit unserem Triageinstrument OPTINOFA richtig eingestuft haben, ob also eine adäquate Notfallbehandlung sichergestellt war.

In Zusammenarbeit mit mehreren Krankenkassen untersuchen die Wissenschaftler:innen außerdem, wie sich die Behandlungskosten in der Notaufnahme verändern, wenn das neue Ersteinschätzungstool eingesetzt wird.

Den Algorithmus will das Team in Kürze veröffentlichen, ebenso wie die Daten aus der aktuell laufenden Studie. Es soll für Außenstehende nachvollziehbar sein, was der Algorithmus tut und wie gut er funktioniert.

Die Medizinerin Blaschke betont, dass auch ihre Software nach Abschluss der Studie nur ein Baustein in der geplanten Reform der Notfallversorgung sein könne. Wie Notaufnahmenleiter Bernhard Kumle und die Fachgesellschaften erklärt auch Blaschke, dass es zunächst einer validen Datenbasis bedarf, bevor man eine endgültige Entscheidung treffen könne, welches Triagesystem in der klinischen Notfallversorgung eingeführt werden solle.

Vorschnelle Gesetzgebung gefährdet Sicherheit und Vertrauen

Der aktuelle Gesetzentwurf ist nicht die einzige vorschnelle Gesetzesinitiative zur Digitalisierung des Gesundheitswesens aus dem Bundesgesundheitsministerium. Seit Anfang 2021 haben alle gesetzlich Versicherten Anspruch auf die elektronische Patientenakte, die der Bundesdatenschutzbeauftragte für datenschutzwidrig hält. Seit letztem Jahr können sich Patient:innen digitale Gesundheitsanwendungen von gesetzlichen Kassen erstatten lassen, bei denen weder die Datensicherheit noch der Datenschutz ausreichend gewährleistet ist.

Fachleute sind sich einig, dass die Digitalisierung im Gesundheitsbereich viele Vorteile für Patient:innen haben kann. Wenn Gesetze aber immer wieder unausgereift sind und wie der aktuelle Entwurf gar als Gefahr für die Sicherheit der Patient:innen angesehen werden, kann das notwendige Vertrauen in die digitalen Instrumente nicht entstehen und die möglichen positiven Effekte könnten verpuffen.